刘红利医生的科普号

Steven M. Offer and Robert B. Diasio, Mayo Clinic, Rochester, MN翻译：刘红利，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心原文地址：www.jco.orgon December 7,2015目前，尽管有大量的证据表明，携带有二氢嘧啶脱氢酶（DPD）基因变异(DPYD)的患者，在接受5-FU标准剂量治疗后，发生严重潜在致死性毒副反应(≥3级以上)的概率会明显增加，但基于基因检测结果指导5-FU为基础的个体化治疗仍受限。根据对病人的临床标本的检测1和直接针对DPD变异体的体外研究2均显示：DPYD的两种基因变异（rs3918290,NM_000110.3:c.1905+1G>A和DPYD:IVS141G>A）均能导致DPD的催化活性失活。尽管现有证据强烈提示这两种DPD基因变异与5-FU毒性相关，以及越来越多的证据表明其它DPYD变异均与5-FU毒性相关，但美国食物药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）尚未要求在行5-FU治疗前必须进行药物相关基因检测3。但这两个部门均推荐在获知DPD失活的情况下，选择5-FU以外的其它药物进行治疗。一些科研团队（例如CPIC和DPWG）根据对药物相关基因信息的整合，定期推出最新的基因与药物临床应用实践指南，进而促进转化医学的发展4-6。药物基因组学知识库（PharmGKB）收录了大量这些科研团队的研究结果。PharmGKB是一个不断更新的在线用药指南，内容包括用药剂量、药物标签、潜在基因-药物相关性和基因型-基因表型相关性7。但是，需要注意的是无论是研究团队还是在线工具，它们的目标不是指出应该做哪些检查，而是辅助整合所有检查结果转化为治疗决策。Deenen等8研究表明在卡培他滨治疗前，进行DPYD基因检测是有意义的。在该试验中，携带DPYD*2A变异的杂合子受试者接受减量的卡培他滨治疗，纯合子接受标准量治疗。虽然没有严格执行药物剂量规定，但*2A携带者的初始给药剂量均少于标准剂量的一半。受试者的医生根据发生的药物毒性和临床经验，在后续治疗疗程中会对卡培他滨剂量进行调整。结果显示，在18名携带*2A变异的受试者中，只有5人（28%）发生≥3级毒副反应。结合Deenen等8以往的研究结果显示，这一概率明显低于*2A变异携带者接受常规卡培他滨治疗剂量导致的≥3级毒副反应的发生概率（73%），且该概率与纯合子患者发生严重毒副反应的概率（23%）相似。这一毒副反应评估结果与近期一项大型结肠癌临床试验（NCCTG N0147）的结果一致，在该临床试验中，25名*2A变异携带者接受标准剂量5-FU治疗后，22人出现≥3级5-FU相关毒副反应（88%）9。Deenen等研究结果在推动5-FU个体化治疗过程中起了极大的促进作用，但由于样本量少，仍需要更多的试验加以证实。此外，该试验虽然能对卡培他滨减量治疗后的毒副反应进行评估，但减量治疗后的疗效如何，该试验所能提供的数据有限，尚需长时间随访来观察减量治疗后对疗效的影响。以往的研究已证实DPYD*2A变异能预测5-FU的治疗毒性9-12。其它一些有力的证据也显示，两种DPYD错义突变与严重5-FU毒性反应相关，这两种突变为rs55886062（编码p.I560S，又名*13）和rs67376798（编码p.D949V）4,11-15。单体型DPYD HapB3同样显示与5-FU毒性相关，该单体型包括三个内含子单核苷酸多态性（SNPs：rs56276561，rs6668296和rs115349832）和一个外显子SNP（rs56038477）16-18。然而其它相关实验并没有证实上述的相关性12,19，但必需注意到，这两个试验没有评估整个单体型，因此，试验结果并不能直接与其它试验结果进行比较。对于携带其他DPYD变异rs115232898（编码p.Y186C）的患者，发现其外周血DPD酶活性明显下降20，体外试验同样显示包含p.Y186C的DPD，其酶活性下降21。相关文献详细阐述了两例携带rs115232898变异患者接受5-FU治疗后的毒性反应22,23。这些变异在欧洲人单体型中罕见，但多见于非洲人单体型20，说明需要进一步在不同人群分别进行DPD失活与5-FU毒性相关性的研究。已有文献报道少量罕见的失活性DPYD变异型（如：错义和移码突变）24。目前，已报道的DPYDdbSNP非同义变异型已有近400个，其中许多发现于大型序列分析数据，如来源于1000个基因组项目26和外显子组集合联盟（ExAC）27的数据。一些研究团队通过体外细胞试验已经对罕见DPYD变异型的功能进行了探索。这些研究表明罕见变异性也许能同样导致DPD失活，并可能成为5-FU严重毒性反应的预测因子2,28。一直以来，研究者们进行了大量研究，通过DPD表达水平预测5-FU毒性反应发生风险，但是，根据DPD表达水平制定出一个可量化的临床生物标志物还有困难。近期两项研究表明：miR-27a和miR-27b能够调节DPD的表达水平29,30。位于miR-27a（rs895819）前体的发卡结构域上的一个SNP引起miR-27a上调，并最终导致DPD表达降低，这说明SNP可能与5-FU毒性相关29。对于携带5-FU毒性相关DPYD变异型（*2A，rs55886062，rs7376798或HapB3）的患者，若同时存在miR-27a SNP rs895819，则他们发生5-FU毒副反应的危险性会明显增加31。在17名同时携带5-FU毒性相关DPYD变异型和rs895819的患者中，12例（71%）出现≥3级5-FU相关毒副反应。相反，仅携带5-FU毒性相关DPYD变异型的患者中，只有25%出现严重的毒副反应。研究显示其它基因变异型同样能影响5-FU为基础的化疗的疗效和毒副反应的发生风险。胸苷酸合成酶（TS，由TYMS编码）是细胞脱氧胸腺嘧啶核苷酸合成所必须的酶，同样也是5-FU代谢途径中的靶酶，5-FU作用于TS，通过干扰DNA合成抑制细胞分裂和DNA修复。TYMS变异型(包括SNP和5’端非翻译区串联重复序列重复次数的改变)均能引起TS表达变化，并进一步导致5-FU或卡培他滨相关毒副反应的发生12,35-37；但是，也有研究认为，由于受体外研究模型的限制，研究者观察到的TYMS5’端非翻译区串联重复序列重复次数的改变与TS表达之间的关系非常复杂38。此外，一些研究显示，ENOSF1变异型较TYMS变异型而言，与5-FU毒性反应发生的关系更加密切39。MTHFR和CDA变异型也可能导致了5-FU或卡培他滨所致相关毒副反应的发生37,40,41。但是，目前尚没有根据这些基因变异型来指导5-FU或卡培他滨剂量调整的证据。因此，需要进一步研究来探索这些基因变异型对5-FU治疗毒性和有效性的影响。尽管研究者们试图将药理基因学检测应用于高风险治疗领域（如：TPMT检测与6-MP治疗，UGT1A1检测与伊立替康治疗），但其在临床上的应用仍十分受限。主要原因可能有：检测手段有效性和实用性的不确定，对检测结果意义不了解，可行性不高，基因检测费用高42-44。在检测费用方面，Deenen等8研究表明，对于*2A变异型患者，由于治疗毒性反应所需的费用几乎能抵消检测单个SNP的费用。目前单个基因型的检测费用在不断降低，并且相关研究认为未来大规模、多靶点检测将会进一步降低检测费用43-45。DOI: 10.1200/JCO.2015.64.2546; published online ahead of print atwww.jco.org on December 7, 2015.（本刊负责人：黄慧强；审校：曲晶磊；翻译：刘红利，华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤医院）

解读2015ASCO TRIBE研究更新：FOLFOXIRI与FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗改善转移性结直肠癌患者的预后 华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心 刘红利 2015年ASCO会议上对TRIBE研究(摘要编号3510)进行了更新。FOLFOXIRI三药与FOLFIRI二药方案联合贝伐珠单抗OS分别达到41.7个月和33.5个月，再次刷新了mCRC患者的生存期。这里我们首先来回顾一下有关两药和三药联合化疗及与贝伐单抗联合在晚期结直肠癌患者中的研究历程。GONO研究：2007年由FalconeA在ASCO会议上报告了GONO研究结果，该研究比较了伊立替康，奥沙利铂及5FU/LV (FOLFOXIRI) 三药联合方案与伊立替康＋5FU/LV (FOLFIRI)的两药联合方案作为转移性结直肠癌的一线治疗的有效率及对生存的影响。该研究将244例初治的转移性结直肠癌患者随机分为FOLFIRI组及FOLFOXIRI组，均为双周方案，治疗直至疾病进展，FOLFIRI方案进展的病人推荐用FOLFOX。FOLFOXIRI 组的主要毒性发生率高于FOLFIRI，近期疗效也高于FOLFIRI 组。FOLFIRI组 CR 6%，PR 35%，有效率 41%；FOLFOXIRI 组CR 8%, PR /58%，有效率 66%（p=0.0002）。FOLFOXIRI 组化疗后可行转移灶根治性切除的比例比FOLFIRI 组高(所有244例病例：FOLFOXIRI 组/FOLFIRI 组＝14%/6%, p=0.05。中位随访15.2个月时， FOLFIRI 组/FOLFOXIRI 组分别有112 和 104 例患者出现疾病进展，其中分别有81 及 65 例患者死亡。FOLFOXIRI 组死亡患者的无进展生存时间及总生存时间比FOLFIRI 组有明显改善 (中位无进展生存时间 9.8 /6.9 月, HR: 0.63, p=0.0006; 中位总生存时间 22.6/16.7月, HR:0.70, p=0.032)。毒副反应：FOLFIRI组/FOLFOXIRI组分别有28%和50%患者出现中性粒细胞减少（P=0.0006），3%和5%患者出现粒缺性发热。结果表明含有三药的强烈化疗方案FOLFOXIRI一线治疗mCRC 疗效优于FOLFIRI。FOLFOXIRI 方案能显著提高有效率、转移灶的根治性切除率、无进展生存时间及总生存时间，并且毒性反应可以控制。对于体质好，有希望通过接受强力化疗缩小病灶进行转化治疗获得手术机会的病人可以推荐使用。基于GONO研究结果，如果在FOLFOXIRI基础上联合贝伐珠单抗又会给我们带来怎样的结果呢?TRIBE 研究：由 Alfredo 所领衔的研究团队进行的TRIBE 研究回答了这个问题。试验的目的是证实在化疗基础上增加贝伐单抗时，FOLFOXIRI对比 FOLFIRI 方案的优越性。研究结果提示 FOLFOXIRI 方案联合贝伐单抗能改善转移性结直肠癌患者的生存预后。该项研究结果发表在2014年新英格兰杂志上（Loupakis et al, N Eng J Med 2014）。2015ASCO更新了TRIBE研究5年的OS结果。该项研究来自意大利35个肿瘤中心，在 2008 年 7 月至 2011 年 5 月之间，入组508 例18-75岁、PS状态为1-2、不可切除的mCRC 患者。患者随机分组分别接受贝伐珠单抗联合 FOLFOXIRI （A 组）或贝伐珠单抗联合 FOLFIRI （B 组），两组患者最多接受12 个周期治疗，之后采用贝伐珠单抗＋5- 氟尿嘧啶维持治疗至进展，主要研究终点为OS，中位随访48.1 个月。结果显示， ITT 人群中，FOLFOXIRI +贝伐单抗组较FOLFIRI+贝伐单抗组患者PFS显著改善(29.8 个月对25.8 个月，HR=0.80, 95%CI，0.65-0.98，p=0.030)。亚组分析中，两组中所有RAS野生型患者，OS分别达到41.7个月和33.5个月（HR=0.75,95%CI，0.45-1.24)。0.3%（375/508）进行分子检测，相比RAS突变型及BRAF突变患者，所有野生型患者的OS显著延长。在亚组分析中，236例RAS突变患者中，FOLFOXIRI +贝伐单抗组较FOLFIRI+贝伐单抗组患者PFS显著改善(12.0 个月对9.5个月，HR=0.82, 95%CI，0.63-1.07)，且OS也明显获益（27.3 个月对23.9个月，HR=0.95, 95%CI，0.71-1.27)。28例BRAF突变患者中，FOLFOXIRI +贝伐单抗组较FOLFIRI+贝伐单抗组患者PFS显著改善(7.5个月对5.5个月，HR=0.56, 95%CI，0.20-1.14)，OS仍然获益（19.1 个月对10.8个月，HR=0.60, 95%CI，0.27-1.33)。本研究达到了其主要研究终点OS，主要副作用表现为腹泻、胃肠反应及血液毒性等，除了3-4度的中性粒细胞减少外，毒性并无明显增加。患者对化疗毒性可以耐受。TRIBE 研究结果显示，贝伐珠单抗联合 FOLFOXIRI 方案较联合 FOLFIRI 方案在显著增加 PFS 和OS,且与RAS及BRAF突变状态无关。由于目前只能看到部分数据，我们期待该试验公布更多的信息。笔者认为，这项三药联合靶向治疗的方案极大地改善了患者生存，甚至包括相对预后不良者，结直肠癌的治疗向前迈出了值得高兴的一大步。但是，TRIBE 带来的三药联合化疗模式，又给我们带来新的问题，晚期肠癌化疗的三大基石（奥沙利铂、伊立替康和5-Fu）在一线治疗中全部用完，后续治疗过程中，肿瘤进展后我们该选择何种联合化疗药物，这是我们面临新的难题，目前还没有答案。鉴于三药联合用药后3-4度不良反应增加，我们该如何甄别哪些患者能真正从TRIBE三药模式中获益？笔者认为，TRIBE 研究将会鼓励临床医生采用FOLFOXIRI+贝伐珠单抗联合方案作为身体状态良好患者的优先治疗选择，但须严密注意化疗期间反应，尽早发现严重的不良事件并进行积极有效的干预，从而使患者获益。（临床试验编号：NCT00719797）

刘静文 综述 刘红利 张涛 审校华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心（430022）通讯作者：刘红利whliuhongli@163.com【摘要】 胃癌是发病率及致死率较高的一种恶性肿瘤。胃癌的病理分型是以组织形态结构和细胞生物学特性为基础, 不同类型的胃癌, 其形态结构和生物学行为各异, 流行病学和分子机制亦不同, 以致现有的胃癌病理分型系统众多。以往常用的病理分型包括：Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型。已有的这些胃癌分型对临床指导意义有限。最新的研究对295例胃癌进行综合性分子分析，这是癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas TCGA）计划工作的一部分，基于对所得数据的分析整合，提出了一种新的胃癌分子分型，将其分为四个亚型：EBV感染型；微卫星不稳定（microsatellite instable MSI）型；基因组稳定（genomically stable GS）型；染色体不稳定(chromosomal instability CIN)型。该研究于2014年7月23日在《nature》在线发表，新发现的胃癌分子分型有助于胃癌个体化治疗靶向药物的筛选。本文将对胃癌的分子分型研究展开综述。【关键词】胃癌；分子分型；EBV感染型；微卫星不稳定；基因组稳定型；染色体不稳定型Research Progress of Molecular Type of Gastric CancerLiu Jingwen，Liu Hongli.Cancer Center，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430023，ChinaCorresponding author：Liu Hongli,E-mail:whliuhongli@163.com【Abstract】 Gastric cancer is a kind of malignant tumor which has higher incidence and mortality rate. Its pathological type is based on the morphological structure of tissue and cell biological characteristics. Not only morphological structure and biological characteristics but epidemiology and molecular mechanism is also different for each type, which makes so many typing systems coming out. Usual pathological types include: Borrmann type, Lauren type and WHO type. All these types have limited significance for clinic. The latest research analyzed 295 primary gastric carcinomas at comprehensive molecular stage, which is also a part of TCGA (The Cancer Genome Atlas) project. Ultimately, they put forward a new typing system which divided gastric cancer into four types including tumor positive for Epstein-Barr virus (EBV), microsatellite instable(MSI) tumors, genomically stable(GS) tumors and tumor with chromosomal instability (CIN). The study is published in the ‘nature’ online in july 23,2014, which contribute to targeted drug screening of individualized treatment of gastric cancer. This paper is going to review the development of gastric cancer molecular type.【Key words】gastric cancer; molecular type; tumor positive for Epstein-Barr virus (EBV); microsatellite instable(MSI) tumors; genomically stable(GS) tumors; tumor with chromosomal instability (CIN)目前，全球每年新发胃癌100 余万例，中国占42%，死亡70余 万例，中国占35%。胃癌已成为世界第三大致死癌种，在中国和日本尤为高发[1]。以往常用的病理分型包括：Borrmann分型、Lauren分型和WHO分型。这几种分型均是在组织形态结构和细胞生物学特性的基础上进行。1923年德国病理学家Borrmann提出一种胃癌大体形态分型方法, 称为Borrmann分型。此分型主要根据癌瘤在黏膜面的形态特征和在胃壁内的浸润方式进行分类, 将胃癌分为4 型：Ⅰ型( 结节型)，Ⅱ型(溃疡局限型)，Ⅲ型( 浸润溃疡型)，Ⅳ型( 弥漫浸润型)，IV型胃癌胃壁呈广泛增厚变硬, 又称“革囊胃”。 1965年Lauren根据胃癌的组织结构和生物学行为, 将胃癌分为肠型和弥漫型, 后来称为Lauren分型[2]。WHO于1979年提出以组织来源及其异型性为基础的国际分型。该系统将胃癌分为腺癌(乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌和不能分类的癌。1990年WHO对胃癌组织分型进行修改, 新的标准将胃癌分为上皮性肿瘤和类癌两类, 上皮性肿瘤包括腺癌( 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)、鳞腺癌、未分化癌和不能分类癌。然而这些分型系统临床意义小，均不能对临床个体化治疗提供有效治疗靶点，这使我们迫切的需要寻找一种新的分子分型方法，为胃癌个体化治疗靶向药物的筛选提供依据。研究表明，大多数胃癌与感染因素有关，包括幽门螺杆菌（Helicobacter pylori H.pylor）[3]和EB病毒（Epstein-Barr virus EBV）感染[4]。少部分胃癌与E-钙黏蛋白基因（CDH1）[5]或错配修复基因（Lynch syndrome）种系突变有关，少数错配修复缺陷胃癌不表达CIMP（CpG island methylator ohenotype）中的MLH1[6]。基于以上相关研究，已有人用基因表达谱或DNA序列来描述胃癌的分子特征，但尚未形成一个明确的分子分型系统。2014年7月23日在《nature》在线发表的一篇论文引起研究人员的广泛关注。作为癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas TCGA）计划工作的一部分，研究者收集了295例未接受过放化疗的原发性胃癌患者组织和血液标本，采用6种分子平台对样本进行分析，包括：①成组体细胞拷贝数分析；②全外显子序列分析；③成组DNA甲基化程度分析；④mRNA序列分析；⑤miRNA序列分析；⑥成组反相蛋白分析（reverse-phase protein array RPPA）。77%的样本均进行了以上6种分子平台的检测，全部样本DNA进行了MSI检测，107例样本进行了低通量全基因组测序。通过大量检测结果计算，基于对所得数据的分析整合，提出了一种胃癌分子分型，将其分为四个亚型：①EBV感染型，其特征包括PIK3CA频发突变、DNA超甲基化和JAK2、CD274和PDCD1LG2扩增；②MSI型，其特征是高突变率，包括编码癌基因信号通路蛋白的激活性基因突变；③GS型，其特征包括：该型多发生于组织学弥漫型中，有RHOA突变或RHO家族GTP酶活化蛋白基因融合现象；④CIN型，其具有标志性的异倍染色体和受体酪氨酸激酶（Receptor Tyrosine Kinases RTKs）原位扩增[7]。1 EBV（Epstein-Barr，EBV）病毒阳性型 EBV型约占9%，好发于胃底和胃体，多见于男性[8]。研究分别采用mRNA、miRNA、外显子和全基因组序列分析来证实EBV感染，得到了高度一致的结果。相反，仅检测到极少量H.pylori感染证据，这说明细菌感染在促进慢性胃病发展为癌的过程中所起作用不大。检测非配对肿瘤样本CpG甲基化水平显示，EBV型有丰富的CIMP[9]，这与之前的研究结果一致[10]。EBV-CIMP和MSI相关胃-CIMP中甲基化情况的不同反应了各亚组突变谱和基因表达的不同。EBV型的DNA超甲基化水平比任何TCGA报道过的肿瘤都要高。EBV型都有CDKN2A（p16INK4A）启动子超甲基化，。CDKN2A是细胞周期依赖性激酶抑制基因，为一种重要的抑癌基因，其启动子发生甲基化后会导致基因不表达，促进肿瘤发生。但该型缺乏MSI相关CIPM的特征性MLH1启动子超甲基化[11]EBV型中多有PIK3CA突变[12,13]，80%EBV型发生了非无义PIK3CA突变，且其突变位点非常弥散。相反，其它亚型中只有3%~42%的PIK3CA突变，且突变多集中于编码激酶的外显子20处。因此，抑制PI3K可用来证实EBV型的这一特征[7]，并有可能成为该型的治疗靶点。此外，EBV型多有ARID1A（55%）和BCOR（23%）突变，缺乏多见于CIN型的TP53突变。ARID1A为一种抑癌基因，其突变与多种肿瘤（如卵巢癌、肝癌、胃癌和乳腺癌等）的发生相关。BCOR编码一种抗凋亡蛋白，在白血病和髓母细胞瘤中同样可见其突变[14,15]。研究发现了一个新的频发扩增位点，位于染色体9p24.1，包括JAK2，CD274和PDCD1LG2扩增。该扩增多发生于EBV型[7]。JAK2编码一种RTK，是潜在的治疗靶点[16]。和PDCD1LG2分别编码免疫抑制蛋白PD-L1和PD-L2，并可能成为抗肿瘤免疫应答的治疗靶点。CD274扩增与EBV阳性淋巴样肿瘤中有PD-L1高表达相一致[17,18]。以上研究结果提示PD-L1/2拮抗剂和JAK2抑制剂可能对EBV型治疗有益。基于以上研究结果，PIK3CA高频突变提示PI3K抑制剂可能对EBV型有独特的疗效。ARID1A和BCOR频发突变提示其编码蛋白拮抗剂均可能成为此型患者的新靶向治疗药物。此外，受体酪氨酸激酶JAK2和免疫抑制蛋白PD-L1/2的过表达提示JAK2拮抗剂和以增强抗肿瘤免疫反应为靶点的PDL1/2拮抗剂也可能成为此型胃癌患者的治疗新选择。2 微卫星不稳定（MSI）型MSI型约占22%，好发于胃窦或幽门，多见于女性（占56%），初诊年龄偏高（中位年龄72岁）。该型有DNA超甲基化和高突变率。DNA超甲基化包括MSI相关胃型-CIMP及特征性MLH1启动子的超甲基化，后者可导致DNA错配修复蛋白MLH1沉默表达[7，19]。由于DNA修复机制异常而导致了DNA高突变率，包括多种能激活致癌信号蛋白的基因突变，如PIK3CA、ERBB3、ERBB2和EGFR突变。虽然在MSI型结直肠癌中发现了BRAF V600E基因突变，并进一步研发出了相应的靶向药物，且在临床上已显示出良好的疗效[20]，但在MSI型胃癌中并未发现该突变。此外，用HotNet分析MSI型的基因突变显示在I类组织相容性复合物基因中有相同的改变，包括B2M和HLA-B突变。在结直肠癌和黑色素瘤中，B2M突变会导致I类HLA复合物表达缺失[21]，以上说明这类突变可通过减少抗原呈递而导致肿瘤免疫逃逸。据以上研究，MSI型缺乏可靶向的基因扩增，但具有高频DNA突变率，未来的研究重点将在于从众多的基因突变中筛选出可靶向抑制肿瘤的特征性基因突变，并探索出相应的靶向治疗策略。3 基因组稳定（GS）型GS型约占20%，初诊年龄偏低（中位年龄59岁），多属Lauren分型中的弥漫型（73%）。GS型多有CDH1突变（37%）、RHOA突变或RHO家族GTP酶活化蛋白基因融合现象（CLDN18-ARHGAP融合）[7]。此前认为CDH1种系突变与遗传性弥漫型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer HDGC）密切相关[22]。但是，在基因种系分析中仅揭示了两种CDH1多态性，且都不为HDGC的病因。RHOA突变是GS型的特征性突变。当RHOA处于GTP结合的活化态时，能通过多种效应因子（包括ROCK1、mDIA和PKN）调节肌动-肌球蛋白依赖的细胞收缩和移动[23,24]，并激活STAT3通路促进肿瘤发生[25,26]。当发生RHOA突变时， RHOA与ROCK1等效应因子相接触的两个临近的氨基末端结构域会发生改变。RHOA的突变位点并不类似于癌基因突变发生在RAS家族GTP酶处。尽管有一例发生了密码子17突变，但我们并没有发现G17V的显性负突变，该显性负突变在T细胞恶性肿瘤中有发生[27,28]。RHOA突变能改变RHOA的下游信号通路。RHOA Y42C突变减弱了PKN的活化，但对mDia或ROCK1无影响[29]。有5例样本发生了RHOA Y42突变，该突变正如HRAS上的Y40，Y40的基因发生突变能选择性的减弱HRAS对RAF的活化，而对其它RAS效应因子无影响[30]。以上均说明，RHOA在细胞运动方面具有重要作用，RHOA的改变会导致肿瘤呈分散性生长并使细胞缺乏粘附性，这些均是弥漫型胃癌的标志。对频发性结构基因改变的分析进一步显示了GS型中RHO通路的重要性，这些改变包括两例发生于染色体间的CLDN18和ARHGAP26(GRAF)易位。ARHGAP26是一种GTP酶活化蛋白（GTPase-activating protein GAP），能使RHO GTP酶转化为GDP态，加强细胞移动[31]。CLDN18是细胞紧密连接结构的组成部分[32]。此外，还发现了9例CLDN18-ARHGAP26融合，2例CLDN18-ARHGAP6（编码同源GAP）融合现象。该类融合发生在CLDN18外显子5的终止密码子之前，为有义融合，导致CLDN18胞质部分羧基末端连接有ARHGAP26或ARHGAP6大片段，该嵌合蛋白保有ARHGAP26/6羧基末端GAP结构域，潜在的影响了ARHGAP对RHOA通路的调节作用。同时，该融合现象也影响了CLDN18介导的细胞黏附作用。CLDN18-ARHGAP融合与RHOA突变不会同时出现，其在GS型中发生率共占62%。以上研究结果开启了全新的研究视角，有望为这类致死性较高的胃癌亚型带来新的治疗选择。4 染色体不稳定（CIN）型CIN型约占50%，多发生于胃食管交界处和贲门（65%），多属Lauren分型中的肠型。CIN型多为染色体异倍体。更具临床意义的特征是，几乎所有RTKs都有基因扩增，其中许多已能被现有的或研发中的药物所阻断[7]。 该型多有EGFR扩增所致的EGFR磷酸化水平升高更具特征性的是，，抗血管生成作用明显，靶向VEGFR2的抗体ramucirumab对此型胃癌可显示出抗肿瘤作用，但其疗效是否由VEGFA基因扩增决定尚需进一步的研究证实[33]。此外，细胞周期调节基因（CCNE1、CCND1和CDK6）频发扩增提示其可能成为抑制周期素依赖激酶的潜在治疗靶点[34]。总结：在日益提倡癌症个体化治疗的时代，现有的胃癌组织病理学分型已难以适应临床诊疗的需要。基于对胃癌分子和基因层面的特征分析，通过对现有MSI和EBV的检测以及最新的基因组分析法的使用，找到集中的突变和扩增基因集，进而对胃癌进行分子分型,提出了一个新的分子分型法将胃腺癌分为四型：EBV感染型、MSI型、GS型和CIN型。该分型法是对组织病理分型有效补充。这些分子亚型显示出特有的基因组特征，从而对靶向治疗的选择和临床实验中胃癌病人的分组具有指导性的意义。此外，RHOA突变同样见于亚洲胃癌患者，这为今后中国胃癌分子分型研究带来希望。希望这些结果将有助于以探索特定类型患者治疗的临床实验的发展，并最终提高疾病的生存率。参考文献[1] Fertay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. 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肝功能Child-Pugh分级评分123总胆红素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒＞6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4 注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。HCC 的BCLC分期（巴塞罗那临床肝癌分期）期别PS评分肿瘤状态 肝功能状态肿瘤数目肿瘤大小0期：极早期0单个＜2cm没有门脉高压A期：早期0单个3个以内任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多结节肿瘤任何Child-Pugh A-BC期：进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：终末期3-4任何任何Child-Pugh C

一般健康状态（PS）评分评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。通常采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统，具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。

根据我国肝癌放疗的经验，肝癌放疗的适应征是：①病理组织学或细胞学证实的，或符合临床诊断标准的肝癌；②单个病灶；③肝功能分级为Child-Pugh A；④病人的一般情况好，如卡氏评分（KPS）≥70；⑤骨髓和肾功能正常。不宜放疗的肝癌：①已经发生肝外转移和/或远处转移；②肝功能Child-Pugh分级为B和 C；③肿瘤边界在影像学上无法确认；④骨髓和肾功能差，或合并内科疾病不能耐受放疗。 上述适应征中提到“单个病灶”，一般而言，对这样的病人应该进行手术治疗，然而许多病人因医学原因不能手术（心肺功能差或不能耐受麻醉等），或病人拒绝手术或技术上无法手术切除。对上述肝癌病人进行放疗，能获得相对较好的结果，3年生存率达到25%-30%。然而，对其他一些更晚期的肝癌，如病人因为肿瘤的压迫等产生了严重的临床症状，如肝门肿瘤的压迫造成梗阻性黄疸；门静脉和下腔静脉的瘤栓，病人出现相应的临床症状，对这类病人进行放疗也有姑息的疗效，虽然生存期不能延长，但是病人在放疗后的生命质量有明显的改善。

骨髓抑制一、中性粒细胞减少 中性粒细胞（ANC）减少是化疗的主要剂量限制性毒性，可增加患者感染的危险性，导致化疗剂量的减少与时间的延误。约25-40%接受常规化疗的患者会出现中性粒细胞减少性发热（FN），当ANC<1,500/mm3，感染危险性增加；当ANC<500/mm3，严重感染的危险性明显增加。当ANC<100/mm3，10%～20%或更多的患者会发生菌血症。 不同化疗药物对血液系统的影响不同。 化疗药物所致中性粒细胞减少症的严重程度化疗药物中性粒细胞减少严重程度中性粒细胞减少最低点（天）（因药物用法而异）中性粒细胞减少恢复时间（天）蒽环类III10~1421~24米托蒽醌III6~1521白消安III延长1月~2年卡莫司汀III5~6周6~8周阿糖胞苷III7~912~2412（第一）22~34（第二）达卡巴嗪III14~2828~35放线菌素DIII14~2135~46甲氨蝶呤III4~712~217~13（第一）15~29（第二）尼莫司汀III28~4242~56紫杉醇III10~1215~21烷化剂II10~2118~40足叶乙甙II7~1420氟尿嘧啶II9~1425羟基脲II714~21丝裂霉素II28~4242~56甲基卞肼II25~3635~50抗嘌呤类II7~1414~21卡铂I~II19~2128苯丁酸氮芥I~II7~1428~35顺铂I6~2621~45链脲霉素I~II7~1421长春碱I~II5~1012~24 除与化疗药物有关外，下列因素增加了中性粒细胞减少性发热的危险性：曾有化疗所致的严重粒细胞减少，多次化疗史，骨盆等扁骨放疗史；患者年龄> 65 岁，女性，ECOG2以上，营养状态差，免疫功能紊乱；肿瘤侵犯骨髓，肿瘤晚期或未控；伴有肝、肺、心血管等疾病。[治疗原则]1．加强全身支持治疗，环境净化、口腔清洁、良好的护理照顾可以减少并发症的发生。2．预防性应用集落刺激因子（CSFs）可减轻中性粒细胞减少症的持续时间与严重程度，并可预防致命合并症的发生。3．粒细胞缺乏伴未控感染时，考虑输注粒细胞。[处方用药]1．CSFs应用（1）预防粒细胞减少：G-CSF或 GM-CSF 5μg/kg/天 皮下注射化疗结束后1~3天开始，至ANC从最低点（post-nadir）恢复至正常。Pegfilgrastim 6mg/次 皮下注射化疗结束后1~3天开始，每疗程（3周）重复（2）治疗粒细胞减少：G-CSF或 GM-CSF 5μg/kg/天 皮下注射化疗后出现粒细胞减少（ANC<1,500/mm3）或粒细胞缺乏（ANC<500/mm3）时用CSF，至ANC从最低点（post-nadir）恢复至正常。[注意事项]部分患者用CSF可能引起骨痛，用镇痛药或停药后可缓解。2．粒细胞输注：每次输注粒细胞≥ 1.0~3.0×1010，可酌情重复。粒细胞输注标准：ANC<500/mm3伴严重感染应用适当的抗生素24~48h无效；ANC<500/mm3伴不明原因发热用广谱抗生素无效。[注意事项]骨髓严重抑制时，输注异体WBC可能会出现致命的输血性移植物抗宿主病（tGVHD），应予足够重视。粒细胞数>500/mm3或感染控制即应停止输注粒细胞。输注粒细胞可能出现寒战、发热等症状，用消炎镇痛药可缓解。二．贫血 贫血是一种常见的病征，原因是多样的。癌症患者常伴有贫血，其可能的原因有：出血、溶血、骨髓浸润、营养不良、内照射等，化疗所致的骨髓抑制，是重要的癌症患者贫血的原因。而增加化疗剂量、多疗程重复化疗，较常规化疗更易损伤干细胞，导致癌症患者贫血。约40%癌症患者接受顺铂化疗后可出现贫血。贫血会影响癌症患者的生活质量，甚至影响疗效。促红细胞生成素（EPO）的应用，可使化疗所致贫血患者的血红蛋白（Hb）增加，输血量减少，生活质量提高。[治疗原则] 接受化疗的癌症患者，出现贫血时，应查明贫血的原因，予以对因治疗。如排除其他原因，可用EPO治疗。如Hb为 10-11 g/dL, 考虑用EPO治疗，如Hb<10 g/dL，强烈推荐用用EPO治疗。如贫血症状严重或Hb低于8g/dL时，可考虑输注红细胞（RBC）治疗。[处方用药]1．促红素应用：（1）EPO 150 u/kg/次 皮下注射 每周3次如4周后无效，增加剂量至300 u/kg/次，用法同上，如8周后仍无效，停用EPO。（2）EPO 40,000 u/次 皮下注射 每周一次如6周后无效，增加剂量至60,000 u /次，用法同上，如12周后仍无效，停用EPO。（3）Darbepoetin 200 ug/次 皮下注射 每2周一次如6周后无效，增加剂量至300 ug /次，用法同上，如12周后仍无效，停用EPO。[点评]1) 如2周内Hb增加1 g/dL以上，促红素剂量应减少25%。如Hb升至12 g/dL以上，停止使用促红素。2) 如Hb再次降至12 g/dL以下，再次开始用促红素，剂量较前减少25%。3) 缺铁会影响EPO的疗效。4) 用EPO 2周后Hb未能升高0.5g/dL或血清铁蛋白未能升高400ng/mL，预示可能EPO无效。[注意事项]1）高血压患者用促红素前需控制血压，并在用药过程监控血压。2）有血栓形成可能的患者，控制Hb在11~12 g/dL，以减少血栓形成的可能。3）对促红素失效的患者，应考虑单纯红细胞再生障碍的可能，如有发生，停用促红素。2． RBC输注： RBC 200~300mL（2~3U）/次 静脉输注。 贫血症状严重或Hb低于8g/dL时考虑输注RBC以及时纠正贫血。[点评]输注RBC 1U可增加血中Hb1g/dl。[注意事项]输注RBC，可能会导致：（1）输血反应；（2）增加传染病毒性肝炎的机会；（3）铁负荷过重。三．血小板减少 接受化疗、内照射等治疗的癌症患者，常常发生血小板减少，从而增加患者出血的危险。目前，在肿瘤学方面，血小板输注仍是预防与治疗血小板减少的主要方法。而白细胞介素-11也是可选择的方法。[治疗原则] 在肿瘤学方面，血小板输注仍是预防与治疗血小板减少的主要方法。血小板减少并伴有活动性出血或需接受侵入性操作的患者，又或血小板减少严重需预防出血的患者，考虑输注血小板。而奥普瑞白介素获准用于预防化疗后严重血小板减少症，以减少血小板输注。[处方用药]1．血小板： 1U/10kg/次 或4~6U/次 静脉输注输注血小板标准：①血小板≤5,000×109/L；②血小板6,000~10,000×109/L，伴有出血倾向或发热38℃或急性感染；③血小板11,000~20,000×109/L,伴有出血；④血小板>20,000×109/L，伴有威胁生命的出血。[点评]（1）血小板计数≥20,000×109/L时，患者极少发生自发性出血。研究表明，接受化疗的癌症患者能够耐受血小板低至5000~10,000×109/L。（2）每输注1U血小板，可增加体内血小板5,000~10,000×109/L。[注意事项]每日输注血小板<24U。[处方用药]2．奥普瑞白介素 50 g/kg/天 皮下注射 化疗结束后6～24小时开始，至血小板计数从最低点（post-nadir）50,000/L。 恢复至[点评]（1）奥普瑞白介素（Oprelvekin）[重组人白细胞介素-1 1（rHu IL-11）]，刺激巨核细胞增殖并诱导其成熟，导致血小板产生增加。（2）奥普瑞白介素获准用于预防化疗后严重血小板减少症，以减少血小板输注。开始用药后5～9天，血小板计数开始上升；停止用药后血小板计数仍持续上升，７天后开始回落14天恢复正常。[注意事项]奥普瑞白介素可引起液体潴留（表现为外周性水肿、呼吸困难），贫血等。